9-Febbraio-2009

Studi epidemiologici hanno evidenziato che già in età scolare più del 20% dei bambini sono sovrappeso. Oltre le abitudini alimentari, anche lo stile di vita è risultato determinante nello sviluppo di obesità, in particolare sempre più bambini trascorrono il loro tempo davanti alla televisione, al computer od alla console giochi, mentre l’attività fisica è notevolmente ridotta.

Tra le numerose complicanze dell’obesità, abbiamo i Disturbi Respiratori nel Sonno, di cui la Sindrome delle Apnee Ostruttive (OSAS) è una delle più frequenti, causa di gravi conseguenze sullo sviluppo fisico e mentale dei bambini.

L’apnea, cioè l’interruzione del passaggio di aria attraverso le vie aeree superiori mentre il bambino , generalmente un russatore, dorme, avviene per ostruzione delle stesse da parte dei tessuti molli circostanti, nonostante continuino gli sforzi dei muscoli toracici ed addominali per contrastarne la chisura e far arrivare aria nei polmoni.

Di conseguenza si determina una intermittente ipossiemia, ipercapnia, desaturazione dell’ossiemoglobina. Tra le cause più frequenti della Sindrome delle Apnee Ostruttive nei bambini abbiamo sicuramente l’ingrossamento delle tonsille e delle adenoidi, ma l’importanza dell’obesità è emersa sempre più chiaramente in numerosi studi recenti. In particolare la gravità delle apnee ostruttive, a parità di dimensioni di adenoidi e tonsille, è inversamente proporzionale al grado di obesità.

I bambini obesi hanno un incremento del 4-5% di sviluppare una Sindrome delle Apnee Ostruttive, mentre si è calcolato che per ogni incremento dell’Indice di Massa Corporea (BMI) di 1 kg/m2, oltre la media di riferimento per età e sesso, il rischio di sviluppare una Apnea Ostruttiva aumenta del 12%. Il motivo è che il tessuto adiposo in eccesso si deposita nei tessuti molli delle vie aeree superiori, determinando un restringimento delle stesse fino ad una ostruzione completa nelle ore di sonno quando anche i muscoli circostanti si rilassano.

A differenza che negli adulti, i bambini con apnee presentano meno arousals, cioè brevi risvegli, inoltre le fasi di apnea-ipopnea prevalgono nella fase REM del sonno e causano una più marcata desaturazione di ossiemoglobina. Così come per gli adulti, anche nei bambini la Sindrome delle Apnee Ostruttive ha importanti implicazioni non solo per quanto riguarda la qualità di vita ma anche per le complicanze organiche.

Di notte, oltre al russamento, si possono riscontrare un sonno frammentato ed irrequieto, incubi e episodi di pavor notturno, enuresi, sudorazione profusa. A seguito sia della frammentazione del sonno che dei ripetuti episodi di ipossia, si hanno conseguenze negative sullo sviluppo dell’intelligenza, della concentrazione, delle capacità attentive, così come della memoria: i bambini con apnee notturne hanno generalmente un minor rendimento scolastico spesso imputato a distrazione e scarsa motivazione.

E’ noto inoltre che gli stessi associano cefalea, disturbi comportamentali, soprattutto ipereccitabilità, aggressività e ribellione. Se si considera che l’obesità di per sé è fonte di disturbi psicologici, l’associazione di una sindrome apnoica aggrava notevolmente il quadro clinico per cui non è infrequente che questi bambini vengano etichettati come “difficili”, di “ridotte capacità mentali”, con “difficoltà a socializzare”.

In molti casi si riscontra anche un ritardo nello sviluppo fisico, dovuto alla ridotta secrezione dell’ormone della crescita (GH), che avviene durante la fase profonda del sonno N-REM. Anche il controllo glicemico è alterato a causa dell’iperattività simpatica che aumenta la secrezione di catecolamine, cortisolo ed insulina.

Nei casi più gravi si sviluppano patologie cardiocircolatorie quali ipertensione, aritmie, asistolia, blocco atrio-ventricolare, insufficienza cardiaca congestizia.

Si può quindi affermare che la Sindrome delle Apnee Ostruttive meriti sicuramente una maggiore attenzione, soprattutto nei bambini obesi.

Per una corretta diagnosi, oltre i dati clinici, è indispensabile eseguire una polisonnografia che è considerata il gold standard. L’esame consiste in una registrazione multicanale notturna di diversi parametri tra cui l’elettroncefalogramma, i movimenti oculari, l’elettrocardiogramma, il russamento, il flusso oronasale, i movimenti respiratori toracici ed addominali, la saturazione di O2; in alcuni casi si registrano anche l’attività elettromiografia di alcuni muscoli.

L’esame permette non solo di confermare la presenza di apnee notturne, ma è anche in grado di quantificarne la gravità attraverso l’analisi di alcuni parametri, tra cui l’indice di Apnea-Ipopnea (cioè il numero di apnee ed ipopnee per ora di sonno) e la saturazione di O2.

Una volta confermata la diagnosi, la terapia prevede varie opzioni in base alla gravità della sindrome. In molti casi, come confermato anche da studi recenti, può essere sufficiente il ricorso al calo ponderale, meglio se associato ad attività fisica regolare. Un metodo comunque non invasivo e che permette di trattare da subito la sindrome è l’utilizzo di un sistema di ventilazione assistita (CPAP), costituta da una mascherina che, spingendo l’aria a pressione positiva attraverso le vie aeree superiori, ne mantiene la pervietà. Poiché la tecnica è di facile applicazione ed immediatamente efficace, deve essere considerato il trattamento di elezione.

Nei casi in cui si riscontri una ipertrofia delle tonsille e delle adenoidi, può essere preso in considerazione l’intervento chirurgico. Sull’adenotonsillectomia, a lungo considerata terapia di elezione, si sono recentemente manifestati dubbi poiché non sempre è risultata efficace nel risolvere il quadro clinico, soprattutto nei bambini in cui si associno altri fattori, in primo luogo l’obesità.

Per questa ragione si è suggerito di considerare l’intervento solo dopo un accurato studio polisonnografico. Nei casi con esito positivo, si è comunque riscontrato un rapido miglioramento sia dei disturbi notturni, ma anche nel comportamento, nel rendimento scolastico e nella qualità di vita.